La diminution des niveaux d’œstrogène dans le tissu génital, un phénomène connu sous le nom d’atrophie vaginale, se manifeste par un amincissement et une perte de flexibilité des parois vaginales. Cette affection est typiquement observée après la ménopause, bien qu’elle puisse également concerner les survivantes du cancer du sein. Les symptômes incluent la sécheresse vaginale, des sensations de brûlure et des douleurs pendant les rapports sexuels, affectant parfois aussi le système urinaire. Certains patients peuvent être réticents à discuter de ces problèmes avec leur médecin. Heureusement, divers traitements, notamment le traitement au laser, récent et prometteur, sont disponibles.
Définition de l’atrophie vaginale
L’atrophie vaginale désigne la réduction de l’élasticité et l’amincissement des parois vaginales. Cette condition médicale fréquente mais souvent sous-diagnostiquée est liée à une baisse de l’œstrogénisation des tissus génitaux. L’œstrogène, une hormone produite principalement par les ovaires, joue un rôle crucial dans la santé des organes génitaux et des seins.
Cette maladie chronique affecte le système génital féminin et peut s’étendre au bas appareil urinaire. Elle se caractérise par une sécheresse, une irritation du vagin et de la vulve, des infections urinaires récurrentes, ainsi que des douleurs durant les rapports sexuels et la miction, représentant un enjeu majeur en gynécologie. En cause, les effets délétères sur la qualité de vie des femmes touchées.
Illustration d’un cas d’atrophie vaginale
Illustration comparant un vagin sain et un cas d’atrophie vaginale
Une condition post-ménopausique
Principalement observée après la ménopause, l’atrophie touche les tissus des petites lèvres, du clitoris, du vagin et de l’urètre, entraînant parfois des sécrétions vaginales et des infections urinaires.
Selon le site msd manuals, les modifications liées à l’âge n’altèrent pas nécessairement le plaisir sexuel. Cependant, la sécheresse vaginale post-ménopausique peut causer des douleurs durant l’activité sexuelle, et certaines femmes signalent une baisse de la libido. De plus, chez les femmes post-ménopausées, la prévalence du syndrome GSM (syndrome génito-urinaire de la ménopause) est estimée à au moins 50 %. Jusqu’à 40 % des femmes en post-ménopause pourraient montrer des signes d’atrophie vaginale, mais seulement 20 à 25 % d’entre elles consultent un médecin pour traiter ces symptômes déplaisants.
Détection de l’atrophie vaginale
Il est crucial de diagnostiquer rapidement l’atrophie vaginale. Ce diagnostic est établi lors d’un examen pelvien où le médecin examine les organes pelviens et les structures génitales externes. Un test d’urine et un test d’équilibre acide des sécrétions vaginales sont également réalisés pour compléter l’évaluation.
Origines de l’atrophie vaginale
La diminution des niveaux d’œstrogènes suite à la ménopause est la principale cause de l’atrophie vaginale. Ce déclin hormonal conduit à un amincissement de l’épithélium vaginal, une réduction de l’activité des fibroblastes et de la production de collagène, abaissant le taux de glycogène, augmentant le pH vaginal et perturbant le microbiome.
Disparition des récepteurs œstrogéniques
Les organes génitaux et l’appareil urinaire bas, partageant une origine embryologique chez la femme, expriment largement des récepteurs œstrogéniques. Avec la ménopause, la présence de ces récepteurs dans les tissus vulvo-vaginaux diminue significativement.
Rôle des œstrogènes dans l’épaisseur épithéliale
Les œstrogènes contribuent à maintenir l’épaisseur de l’épithélium vaginal, influant sur la morphologie des muscles, des vaisseaux sanguins et des terminaisons nerveuses, ainsi que sur la production de collagène par les fibroblastes, essentielle pour l’élasticité et la solidité des tissus.
Conséquences du déficit en œstrogènes sur la fonction sexuelle
La baisse des œstrogènes perturbe les mécanismes nerveux, musculaires et vasculaires régulant la fonction sexuelle, influençant également les zones cérébrales gérant le désir et la satisfaction sexuels. Les changements microstructuraux entraînent des modifications anatomiques et fonctionnelles importantes, réduisant l’élasticité et la taille du vagin, et affectant gravement la fonction sexuelle.
Impact de l’atrophie vaginale chez les survivantes du cancer du sein
Le cancer du sein, la tumeur la plus fréquente chez les femmes, affecte une femme sur huit sous sa forme invasive. Bien que le taux de survie à cinq ans dépasse désormais 90 %, jusqu’à 70 % des survivantes éprouvent des symptômes ménopausiques liés à l’atrophie vaginale.
Symptômes de l’atrophie vaginale
Sécheresse, brûlure et douleurs vaginales
Les symptômes typiques de l’atrophie vaginale incluent :
- sécheresse vaginale;
- brûlures et/ou démangeaisons vaginales;
- écoulement vaginal;
- douleurs lors des rapports sexuels;
- spots ou saignements;
- réduction de la lubrification vaginale durant l’activité sexuelle;
- raccourcissement et rétrécissement du canal vaginal.
Symptômes urinaires
Les symptômes urinaires associés à l’atrophie vaginale comprennent :
- brûlure lors de la miction;
- urgence à uriner;
- mictions fréquentes;
- infections urinaires récurrentes;
- incontinence urinaire.
Augmentation du pH et modification du microbiome vaginal
Deux autres conséquences notables de l’atrophie vaginale sont :
- la modification du microbiome vaginal : normalement dominé par des Lactobacillus qui maintiennent un pH vaginal bas, contribuant à la protection contre les infections;
- l’augmentation du pH : avec l’amincissement de l’épithélium vaginal dû à la ménopause, le niveau de glycogène diminue, réduisant la population de Lactobacillus et augmentant le pH vaginal.
Traitements de l’atrophie vaginale
L’atrophie vaginale est une condition chronique qui s’aggrave si elle n’est pas traitée. Les principes de traitement visent à restaurer la fonction urogénitale et à améliorer les symptômes.
Modifications du mode de vie
Il est essentiel de modifier certains aspects du mode de vie pour influencer les facteurs de risque pouvant accélérer la diminution des œstrogènes et aggraver les symptômes. Ainsi, il est recommandé d’arrêter de fumer et de perdre du poids en cas d’obésité, afin d’améliorer la circulation sanguine dans la région génito-urinaire.
Thérapies de première ligne
Pour soulager les symptômes de l’atrophie vaginale, les premières options thérapeutiques incluent les lubrifiants et les crèmes hydratantes vaginales disponibles sans ordonnance.
- Les lubrifiants peuvent être à base d’eau, de silicone ou d’huiles et sont appliqués avant l’activité sexuelle.
- Les crèmes hydratantes vaginales permettent une hydratation plus durable et ont montré leur efficacité dans un essai clinique randomisé, notamment le gel vaginal à base d’acide hyaluronique, qui s’avère être une alternative viable aux traitements à base d’œstrogènes.
Notez que ces produits ne corrigent pas le vieillissement des tissus urogénitaux mais améliorent le confort sexuel et maintiennent les sécrétions vaginales.
Œstrogènes
Les œstrogènes systémiques sont recommandés uniquement pour les femmes présentant à la fois des symptômes génitaux et vaso-moteurs, ainsi que d’autres problèmes comme l’ostéoporose. Les œstrogènes vaginaux à faible dose sont considérés comme le traitement de référence pour les patientes souffrant d’atrophie vaginale et de dysfonction sexuelle et ne répondant pas aux thérapies de première ligne. Ils sont administrés sous forme de crèmes ou d’ovules vaginaux, avec une application quotidienne pendant deux semaines suivie d’une maintenance de deux à trois applications par semaine. L’idéal est de traiter les femmes avec la dose et la fréquence les plus faibles permettant de contrôler les symptômes.
Cependant, l’adhésion aux crèmes hydratantes et aux thérapies à base d’œstrogènes locaux est souvent faible en raison de l’inconfort lié à leur application. De plus, les traitements à base d’œstrogènes topiques soulèvent des préoccupations quant à leur sécurité à long terme et au risque oncologique associé.
DHEA
Une alternative hormonale aux œstrogènes vaginaux est la DHEA (déhydroépiandrostérone), dont l’usage vaginal a été récemment approuvé par la FDA pour le traitement de l’atrophie vaginale. Cette hormone stéroïde intermédiaire est efficace pour améliorer les symptômes de l’atrophie vaginale et le pH vaginal, sans stimuler dangereusement l’endomètre.
Médicament par voie orale
L’ospémifène est le seul produit administré par voie orale approuvé pour traiter la sécheresse vaginale et la dyspareunie (rapports sexuels douloureux). Il s’agit d’un modulateur sélectif des récepteurs œstrogéniques qui présente des effets agonistes et antagonistes. Une étude sur la sécurité et l’efficacité à long terme réalisée auprès de 180 femmes a montré des améliorations significatives des symptômes et de l’examen clinique vaginal, sans aucun cas d’hyperplasie de l’endomètre ou de malignité rapporté. Cependant, il reste des questions sur les effets secondaires potentiels de l’ospémifène, notamment la possibilité qu’il puisse provoquer des bouffées de chaleur et augmenter le risque de thromboembolie veineuse.
Patientes en rémission de cancer du sein
Pour les patientes ayant survécu à un cancer du sein, les recommandations suggèrent l’utilisation de thérapies non hormonales telles que les lubrifiants et les crèmes hydratantes vaginales. En effet, la sécurité d’autres traitements, tels que la thérapie hormonale systémique, les œstrogènes vaginaux, la DHEA et l’ospémifène, n’a pas été démontrée chez ces patientes.
En conclusion, face aux limites des traitements actuels de l’atrophie vaginale, il est crucial d’offrir des alternatives pour toutes ces femmes qui ne répondent pas, qui présentent des contre-indications, ou qui ne tolèrent pas les thérapies disponibles. Le traitement au laser pourrait être une option prometteuse.
Deux types de traitement au laser
Dans le domaine de l’atrophie vaginale, deux types de traitement au laser sont employés : les lasers fractionnels ablatifs (lasers CO2) et les lasers YAG (laser au grenat d’yttrium-aluminium) non ablatifs.
- Lasers non ablatifs : l’utilisation de lasers YAG pour le traitement de l’atrophie vaginale a été rapportée pour la première fois en 2015. Cette approche non chirurgicale et non ablative utilise la chaleur pour induire une hyperthermie du collagène vaginal, entraînant le remodelage et la synthèse de nouvelles fibres de collagène. Ce processus augmente l’épaisseur et l’élasticité du tissu vaginal, améliorant ainsi les symptômes de l’atrophie vaginale.
- Le laser CO2 micro-ablatif a été introduit en 2014. Des études histologiques ont rapidement confirmé son efficacité pour régénérer les tissus vulvo-vaginaux chez les patientes.
Mécanismes d’action des thérapies au laser
Bien que visant le même objectif régénératif, les thérapies au laser pour traiter l’atrophie vaginale diffèrent dans leurs mécanismes d’action et leur interaction avec les tissus.
Laser YAG
La technologie YAG repose sur le principe de la chaleur contrôlée des tissus vaginaux, en particulier la muqueuse profonde, sans surchauffe de la surface. Une température calibrée stimule les fibres de collagène, qui se contractent, entraînant un rétrécissement des tissus environnants. L’effet thermique se poursuit ensuite durant le processus de remodelage du collagène et de sa régénération, résultant dans la création de nouvelles fibres et une amélioration de l’épaisseur et de l’élasticité du tissu traité.
Laser CO2
Le laser micro-ablatif utilise la chaleur générée par l’évaporation de l’eau contenue dans les cellules de la lamina profonde. L’énergie et l’impact micro-ablatif sont délivrés de manière précise pour limiter les dommages aux tissus environnants. L’effet ultime de cette lésion hyper-régulée inclut la génération de collagène et de nouvelles vascularisations, entraînant des améliorations notables du pH vaginal, de l’hydrat
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